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Für die extreme Zunahme chronisch Kranker sind nicht etwa Rauchen und Alkohol verantwortlich. Das waren in den Vereinigten Staaten primäre Krankheitsursachen des 20. Jahrhunderts. Der Anteil der Raucher an der erwachsenen amerikanischen Bevölkerung ist von rund 40 Prozent im Jahr 1960 auf noch rund 17 Prozent im Jahr 2015 gefallen. Weniger eindeutig ist das Bild beim Alkoholkonsum. Der Alkoholkonsum pro Kopf erreichte einen Höhepunkt um das Jahr 1980 und ist seither um rund einen Viertel gefallen. Analysiert man die Details, ist vor allem der Konsum von Spirituosen wie Whisky stark zurückgegangen. Bier- und Weinkonsum pro Kopf haben dagegen stagniert bzw. leicht zugenommen. Eine seit 1939 regelmäßig durchgeführte Gallup-Umfrage zeigt darüber hinaus, dass Alkoholismus über die letzten 50 Jahre hinweg zunehmend als Problem in der Familie wahrgenommen wird. Ungefähr ein Drittel aller Befragten empfindet heute Alkoholismus als Problem – gegenüber 10 Prozent im Jahr 1960. Rauchen und Alkoholkonsum haben als eigene Faktoren zwar verloren, sie sind aber immer noch vorhanden und verstärken die Wirkung anderer, im wörtlichen Sinne gewichtigerer Faktoren.
Der massiven Verschlechterung des Gesundheitszustandes zugrunde liegt nämlich vor allem eine extreme Zunahme fettleibiger und übergewichtiger Personen. Fettleibigkeit (engl. Obesity) wird in der Statistik mit einem Body Maß Index (BMI) über 30 approximiert. Der BMI wird definiert als Gewicht in kg geteilt durch die Körpergröße in Metern im Quadrat. Das ist die Standard-Ausdrucksweise in der amerikanischen medizinischen Statistik. Es gibt natürlich berechtigte oder unberechtigte Einwände gegenüber dem BMI, aber die gesamte amerikanische Gesundheitsstatistik beruht darauf. Andere Zahlen sind so leicht nicht verfügbar. Und Trendaussagen, die sich daraus ableiten lassen, sind mit Sicherheit korrekt und aussagekräftig.
Als übergewichtig (engl. Overweight) werden Personen in der Statistik definiert, die einen BMI zwischen 25 und 30 aufweisen. Übergewicht ist in zeitlicher Hinsicht eine Vorstufe zur Fettleibigkeit. Diese wird vor allem begünstigt, wenn die körperliche Bewegung mehr und mehr eingeschränkt wird. Um ein Beispiel für eine Person von 175 cm Größe aufzuzeigen:
- Normalgewicht ist 56-76 kg (entspricht BMI 18 bis 25)
- Übergewicht liegt zwischen 76 bis 92 kg vor (BMI 25 bis 30)
- Fettleibigkeit vom Grade 1 umfasst 92 bis 107 kg (BMI >30)
- Starke Fettleibigkeit oder vom Grade 2 ist definiert von 107 bis 122 kg (BMI >35)
- Extreme Fettleibigkeit liegt jenseits von 122 kg vor (BMI > 40)
Übergewicht und Fettleibigkeit sind keine individuellen Gesundheitsprobleme, sie betreffen inzwischen einen großen Teil der amerikanischen Bevölkerung. Der Anteil fettleibiger Personen an der Gesamtbevölkerung (grüne Säulen) ist in den letzten 30 Jahren von 13 Prozent Mitte der 80er Jahre auf 38 Prozent im Jahr 2015 angestiegen. Bei den fettleibigen Personen wird zudem eine rasante Zunahme stark und vor allem extrem fettleibiger Personen (gelbe Säulen) festgestellt. Stark fettleibige Personen sind mit einem BMI von 35+, extrem fettleibige mit einem BMI von 40+ definiert. Immerhin 8 Prozent der erwachsenen Bevölkerung sind heute extrem fettleibig.
In der Grafik sind die extrem fettleibigen Personen (gelbe Säulen) selbstverständlich in der fettleibigen Gruppe enthalten. Übergewichtige (blaue Säulen) und fettleibige Personen (grüne Säulen) sind hingegen additiv. Somit sind heute über 70 Prozent der Bevölkerung übergewichtig oder fettleibig. Aus der Grafik ist außerdem klar ersichtlich, dass der große Anstieg bei der Fettleibigkeit in den 1980er und 1990er Jahren erfolgte. Wichtig ist dies, weil die Bevölkerung somit seit Jahrzehnten übergewichtig bzw. fettleibig ist. Der Anteil übergewichtiger Personen hat sich demgegenüber über die Jahrzehnte kaum verändert. Dieser Trend zur Ausbreitung von Fettleibigkeit ist national, er schlägt sich in sämtlichen Bundesstaaten nieder.
Die Ausbreitung von Übergewicht und Fettleibigkeit beschränkt sich keineswegs auf Erwachsene. Im Gegenteil haben auch die entsprechenden Quoten für Jugendliche stark zugenommen. So ist heute eines von fünf Kindern in diesem Alter bereits als fettleibig klassifiziert. Fünf Prozent sind extrem fettleibig. 32 Prozent sind entweder fettleibig oder übergewichtig. Da diese Anteile über die Zeit hinweg ebenfalls sehr stark zugenommen haben, ist eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes der beruflich aktiven Bevölkerung bereits vorprogrammiert.
Fettleibigkeit und Übergewicht begünstigen chronische Krankheiten primär durch zwei Risikofaktoren: Unkontrolliert hoher Blutdruck und ebenso unkontrolliert hohes LDL-Cholesterin. Kombiniert mit zu hohem Alkoholkonsum oder Rauchen als weitere Risikofaktoren sorgt dies für eine extreme Risikoexposition der gesamten Bevölkerung – dies schon während des gesamten Erwachsenenalters. So haben 90 Prozent der Amerikaner einen viel zu hohen Salzkonsum. Dieser begünstigt vor allem Bluthochdruck. Herz-/Kreislauf-Erkrankungen mit rund 30 Prozent, Krebs mit rund 20 Prozent sowie Diabetes/Nierenversagen sind dann die dominanten Altersgebrechen. Letztere sind auch die häufigsten Todesursachen.
Die Gründe für die rasant zunehmende Risikoexposition des Gesundheitszustandes der amerikanischen Bevölkerung sind somit schnell ausgemacht: Ernährung, sowohl Qualität und Menge betreffend, Bewegungsmangel, kombiniert mit Rauchen und Alkoholkonsum sowie eine alternde Bevölkerung überlagern und verstärken sich. Wichtig sind aber auch soziale und regionale Faktoren:
Fettleibige und chronisch kranke Menschen gibt es in allen Landesteilen und sozialen Schichten. Mit anderen Worten gibt es ein sozio-kulturelles Problem der ganzen amerikanischen Gesellschaft. Darüber gibt es bedeutende, teilweise auch kontroverse Literatur. Sie in allen Facetten korrekt darzustellen, übersteigt den Rahmen dieses Artikels und die Kompetenz des Autors bei weitem. Hier nur einige Stichworte oder Gedankenanstöße:
Am Ursprung steht die Verschiebung von der Landwirtschaft und industriell-gewerblicher Aktivität zum Dienstleistungs-Sektor. Betont körperliche Arbeit wurde so durch sitzende, bewegungsarme Tätigkeiten in Büros abgelöst. Das ist eine globale Erscheinung in OECD-Ländern. Sie allein vermag nicht zu erklären, warum die amerikanische Bevölkerung diese Epidemie der Fettleibigkeit speziell erfasst hat. Doch amerikanische Unternehmen vor allem in den Wachstumssektoren des Dienstleistungssektors haben intensive Formen der Arbeit kultiviert, mit geringen Mittagspausen, hohem zeitlichem Druck, langen Arbeitszeiten, wenig Ferien.
Spezifisch amerikanisch ist der „suburban sprawl“, die Form von endlos ausufernden, wenig verdichteten Agglomerationen rund um städtische Zentren, die sich in den USA in der Nachkriegszeit des 20. Jahrhunderts durchgesetzt haben. Die enorme Zersiedelung führt zu großen durchschnittlichen Distanzen zwischen Wohn- und Arbeitsort oder Wohnort und Einrichtungen wie Schulen, Einkaufszentren, Detailhandel. Diese Distanzen müssen viele Bewohner täglich während langer Fahrzeiten, nicht selten mehrstündig im Auto, oft im Stau und im Stress, verbringen. Die Rolle des öffentlichen Verkehrs ist in den USA außergewöhnlich gering. Das Auto ist allgegenwärtig, und muss für jede kleine Besorgung oder jeden Kontakt genutzt werden. Damit ist eine allgemeine Bewegungsarmut, kombiniert mit Fahrstress, und eben auch ein erhöhtes Risiko von Übergewicht und Fettleibigkeit verbunden:
- Kinder und Jugendliche gehen nicht mehr wie vor 50 Jahren zu Fuß oder mit dem Fahrrad zur Schule. Sie werden von Müttern, Hausangestellten oder dem Schulbus mit dem Auto zur Schule und anderen nachschulischen Aktivitäten gefahren. In den öffentlichen Schulen hat sich zudem der Anteil des Turn- und Sportunterrichts deutlich reduziert, weil die Finanzen vieler Gemeinden diesen nicht mehr erlauben. Kinder und Jugendliche verbringen zudem viel Zeit vor Fernseher, Computer oder Spielkonsolen – auch eine Folge davon, dass ein Leben und soziale Kontakte auf der Straße und in der unmittelbaren Nachbarschaft weniger oder nicht mehr stattfinden können.
- Wichtig als Folge der Lebensweise im „suburban sprawl“ ist die Kombination von sozial homogenen, geradezu segregierten, aber anonymen Wohngebieten und daraus folgender individueller Isolation. Vor allem die Frauen, welche zu Hause bleiben, sind deshalb oft isoliert und werden inaktiv und depressiv. Spezifisch für die USA ist die beruflich bedingte hohe Mobilität, welche häufige Wohnortswechsel zur Folge hat und dadurch längere Kontakte am selben Wohnort erschwert. Dies begünstigt die soziale Isolation zusätzlich.
- Die Ernährungsweise ist mit einem hohen Anteil von Zucker, Kohlehydraten, Fetten und wenig Gemüse, Früchten und Eiweiß sehr wichtig. Vielfach wird unter großem zeitlichem Druck in den Dienstleistungsberufen „Junk food“ am Arbeitsort oder in Fastfood-Ketten konsumiert. In den Restaurants werden riesige, völlig überdimensionierte Portionen serviert. Zu Hause werden nicht mehr frische Mahlzeiten zubereitet, sondern verarbeitete Halb- und Fertig-Fabrikate mit vielen Stabilisatoren kurz erwärmt. Die Speisen sind stark salz- oder zuckerhaltig. Sie lösen mit Verzögerung wieder Heißhunger aus und kurbeln auch den Konsum von Süßgetränken an.
Der Mangel an öffentlichem Raum und die autofixierte Mobilität im „suburban sprawl“ sind die wichtigsten Gründe für die gesamtgesellschaftliche Bewegungsarmut, verbunden mit hohem Mobilitäts-Stress. In dieser Form ist dies spezifisch für die Vereinigten Staaten.
Zwar betreffen chronische Krankheiten und Fettleibigkeit die ganze amerikanische Gesellschaft, doch es gibt bedeutende soziale Unterschiede. Beide Eigenschaften sind einkommensabhängig. Je niedriger das Einkommen, desto höher die Wahrscheinlichkeit, an Fettleibigkeit oder chronisch zu erkranken. Das gilt interessanterweise vor allem für Frauen. Ein Teil der Erklärung dafür ist sicher der Zugang zu Bildung und Wissen um die Zusammenhänge von Ernährung, Lebensstil und Gesundheit. Haushalte mit besserem Zugang zu Bildung haben im Durchschnitt einen bewussteren Umgang mit Essen und Lebensweise.
Ein anderer Teil der Erklärung ist schlicht materielle Notwendigkeit. Typischerweise ist „junk food“ die kostengünstigste Form der Ernährung. Die extreme soziale Spaltung der Gesellschaft seit den 1980er Jahren hat dazu geführt, dass ein wachsender Teil sich schlicht aus materiellen Gründen möglichst billig ernähren muss. Schließlich spielen psychologische Faktoren eine bedeutende Rolle. Die amerikanische Gesellschaft ist sehr materialistisch. Personen und Haushalte mit höherem Einkommen und Karriere im Beruf sind gemäß gängigen Kriterien erfolgreich und haben ein höheres Selbstbewusstsein. Die Verlierer dagegen haben gemäß den gesellschaftlichen Standards versagt, sie haben es nicht auf die Sonnenseite des Lebens geschafft. Häufig sind deshalb Angehörige von Arbeiterschaft und vor allem der Mittelschicht, die sozial abgestiegen ist, depressiv und antriebslos. Die isolierten Hausfrauen von „Suburbia“, die ständig mit materiellen Problemen zu kämpfen haben, sind überdurchschnittlich diesem Schicksal ausgeliefert. Das begünstigt die Frustbewältigung über ständige Zuführung von Süßigkeiten.
Dem sozialen Riss entspricht deshalb auch eine regionale sowie politische Spaltung des Landes. Die USA sind in Bezug auf chronische Erkrankungen und Übergewicht bzw. Fettleibigkeit unterschiedlich exponiert, sogar effektiv gespalten. Auf einen kurzen Nenner gebracht, sind Ost- und Westküste viel weniger davon betroffen. Kalifornien, Massachusetts, Vermont, Connecticut, New York, New Jersey, District of Columbia gehören zu den Staaten mit der geringsten Exposition zu Fettleibigkeit und chronischen Krankheiten. In diese Gruppe gehören auch Montana, Utah, Colorado sowie Hawaii. Umgekehrt ist der Süden extrem exponiert, Staaten wie Oklahoma, Texas, Mississippi, Alabama, Missouri, Louisiana, Tennessee oder Arkansas sind in der höchsten Klasse. Ebenfalls hoch liegen die Werte im Rust-Belt, dem ehemaligen industriellen Zentrum der USA. Ökonomisch entspricht diese Unterteilung den Wachstumsregionen an der West- und Ostküste und andererseits den Regionen mit hohem Anteil von nicht-hispanischen Schwarzen (Süden) sowie den niedergehenden Industrieregionen. Politisch ist auffällig, dass genau diejenigen Bundesstaaten, welche demokratisch bzw. für die demokratische Kandidatin bei den Präsidentschaftswahlen von 2016 gestimmt haben, auf einer relativen Basis viel bessere Gesundheitswerte haben. Diejenigen Bundesstaaten, welche stramm republikanisch (Süden) oder als Wechselstaaten erstmals geschlossen republikanisch gestimmt haben, sind hingegen von den schlechtesten Gesundheitswerten betroffen. Wichtig ist dies insbesondere, wenn wir die Wirkungen der von den Republikanern im Kongress vorgeschlagenen Ersatzlösung für „Obamacare“ diskutieren.
Die primären Ursachen für die explodierenden Gesundheitskosten sind die Verschlechterung des Gesundheitszustandes der amerikanischen Gesellschaft mit einem neuen Typus von Zivilisationskrankheit – Fettleibigkeit, Bewegungsarmut, Depressionen und daraus resultierend multiple chronische Krankheiten. Geradezu Explosivstoff stellen die Babyboomer dar: Ihr Gesundheitszustand kombiniert extrem hohe Risikofaktoren, vor allem Übergewicht und Fettleibigkeit wie keine Generation zuvor, dies mit dem nahen Übertritt ins Rentenalter, wo multiple chronische Erkrankungen sich statistisch multiplizieren. Die heute 45- bis 65-Jährigen haben viel höhere Werte für Übergewicht und Fettleibigkeit als etwa die Personen mit über 65 Jahren. Chronische Krankheiten sorgen statistisch für den Löwenanteil der Kosten des Gesundheitswesens. Doch nicht allein diese medizinischen Faktoren vermögen den Anstieg der Gesundheitskosten zu erklären. Verstärkend wirkt eine ganze Zahl weiterer Faktoren, die mit den Mechanismen und der Finanzierungsbasis des Gesundheitswesens zusammenhängen:
- Symptomatische Therapie mit hohen Behandlungskosten: Die Behandlung im amerikanischen Gesundheitswesen ist üblicherweise konventionell, stark von kostspieligen Pharmazeutika, Apparatemedizin und teuren Operationen geprägt. Sie betrachtet auch nicht die Gesamt-Risikoexposition, sondern ist primär auf die Behandlung der akuten Manifestation ausgerichtet. So ist die Koordination im Gesundheitswesen miserabel – gerade bei chronischen Krankheiten wie Diabetes oder Nierenversagen sind die Manifestationen der Krankheit mannigfaltig. Dafür wären zentrale Gesundheitszentren nötig, welche die ganze Gesundheitsgeschichte zentralisieren und eine komplexe, aufeinander abgestimmte Therapie ausarbeiten können.
- Besonders schlimm ist die Überbehandlung, weil Mediziner und Patienten unnötige Tests und Abklärungen vornehmen lassen. Die medizinischen Akteure sind durch das Gebühren-Modell so angestiftet, um Einkommens-Maximierung zu erreichen. Dazu kommen die in den USA allgegenwärtigen Risiken von Rechtsstreitigkeiten hinzu. Sie veranlassen Ärzte, Kliniken und andere medizinische Akteure, alle erdenklichen Faktoren und Risiken abzuklären. Von Patientenseite ist der Wunsch nach mehr Abklärung immer vorhanden, insbesondere natürlich bei chronisch Kranken.
- Vorbeugende Medizin, umfassende Gesundheits-Beratung sowie Maßnahmen und Strukturen, um den Lebensstil zu ändern, sind dagegen unterrepräsentiert. Dies kommt natürlich auch vom Faktum her, dass Patienten erst beim Arzt auftauchen, wenn der Schaden – das gesundheitliche Problem – bereits angerichtet ist. Oft ist es dann zu spät, wenn ein Schlaganfall, ein Herzinfarkt oder Krebs bereits vorliegen. Es entspringt dies aber auch der Tatsache, welche Art von Medizin durch die Krankenversicherungen sowie durch die staatlichen Finanzierungssysteme gefördert werden, dies bis auf Hochschul- und Forschungsstufe.
- Das Kernproblem wird offenbar überhaupt nicht angegangen. Übergewicht und Fettleibigkeit sind Vorläufer chronischer Erkrankungen. Jahrzehntelanges Übergewicht und Fettleibigkeit, wie sie seit den 1980er Jahren normal geworden sind, sind etwas ganz Anderes als temporäre Phasen von Fettleibigkeit oder Übergewicht. Die gesundheitlichen Folgen liegen für die Risiken chronischer Erkrankungen in ganz anderen Dimensionen. Typischerweise werden Übergewicht und Fettleibigkeit im optimalen Fall durch eine begleitete Therapie bekämpft, welche eine strenge Diät mit Verzicht auf Zucker, Kohlenhydrate und Fetten, einem Programm für Sport und Bewegung und einer Veränderung der Lebensumstände verbindet. Wenn aber 40 (Obesie) bzw. 70 (Übergewicht und Obesie) Prozent der Bevölkerung jahrzehntelang dasselbe Leiden haben, ist es offenbar mit individueller Therapie nicht getan. Dann müsste auf politischer Ebene umfassend vorgegangen werden.
- Auf einen kurzen Nenner gebracht, macht die vorherrschende medizinische Behandlung die Phänomene wie chronische Krankheiten, Fettleibigkeit, Bewegungsarmut und Depression erträglich und führt zu teilweise erstaunlichen Überlebensraten. Am Grundübel – der epidemieartigen Ausbreitung der Fettleibigkeit und deren zu Grunde liegenden Ursachen – ändert die Medizin nichts, kann und will sie auch nicht ändern. Das ist kein Vorwurf an die Medizin. Es gibt kein Medikament, das ohne erhebliche Nebenwirkungen Fettleibigkeit beseitigen kann.
- Hingegen gilt die umgekehrte Kausalität. Vor allem die häufige Nutzung von Psychopharmaka verstärkt zudem die Fettleibigkeit. Bei klinischen Therapien können Psychopharmaka Übergewicht und Fettleibigkeit sogar im Alleingang erst herbeiführen. Systematisch und über längere Zeit eingenommen haben praktisch alle Psychopharmaka die Wirkung einer Gewichtszunahme, die teilweise bis zur Fettleibigkeit führen kann.
- Auch die Verwendung von hoch wirksamen Medikamenten zur Bekämpfung einer spezifischen chronischen Krankheit kann den Nebeneffekt haben, dass sie andere chronische Krankheiten fördert.
- Die Kosten für Pharmazeutika und medizinische Dienstleistungen sind in den USA exzessiv, weil es an einer wirksamen oder überhaupt an einer Preiskontrolle fehlt. Die Preise sind im Vergleich zum Rest der Welt überzogen, teilweise völlig unanständig. Anders als im Rest der Welt gibt es keinen zentralen staatlichen Regulator, der als quasi-monopsonistischer Nachfrager die Preissetzung kontrolliert und im Interesse der Versicherten festlegen bzw. sogar diktieren kann. Das amerikanische Gesundheitswesen ist ein Eldorado für Pharmakonzerne, medizintechnische Unternehmen, Spitäler und Kliniken, Ärzte und Spezialisten sowie Gesundheitsanbieter aller Art. Hinzu gehören traditionell auch die Krankenversicherer, welche das intransparente und viel zu wenig überwachte System weidlich ausnutzen. Das amerikanische Gesundheitswesen ist ein medizinisch-industrielles Kartell, das Leistungen und Preise durch die Anbieter setzen kann. Es kombiniert Spitzen- und Komfortmedizin und systemische Fehlbehandlung mit gewaltigen lawinenartigen Kostenfolgen.
- Dafür verantwortlich ist auch die Form der Finanzierung: Typischerweise gibt es bei steigendem Konsum von Gütern oder Dienstleistungen höhere Kosten für den direkten Nutzer – nicht so im Gesundheitssystem, speziell nicht im amerikanischen. Der einzelne Konsument von Gesundheits-Dienstleistungen hat als kranker Mensch, speziell als chronisch Kranker, eine andere Anreizstruktur. Seine Nachfrage ist wenig preiselastisch, je kranker er effektiv ist. Dies besonders dann, wenn er wenig oder praktisch keine zusätzlichen Kosten trägt. Sie werden vom Steuerzahler (Medicare, Medicaid) einerseits, von den anderen Versicherten (über Prämien von Krankenversicherungen) andererseits bezahlt. Wichtig dabei ist, dass dies nicht nur für finanziell Bedürftige, sondern für alle Nutzer gilt. Auch Personen und Haushalte, die sich vom Einkommen her an den Kostenfolgen problemlos beteiligen könnten, sind davon weitgehend verschont. Das Ganze ist eine riesige Umverteilungsmaschinerie mit praktisch inexistenter Preiselastizität der Nachfrage.
- Enorme Bürokratie im Gesundheitswesen. Das amerikanische Gesundheitswesen ist von elektronischen Patientendaten übersättigt, die zu allen möglichen Zwecken und Auflagen, gerade auch staatlichen, sowie aus Rechtsgründen erfasst und aufgenommen werden. Die vielen Kassen und Abrechnungsstandards verteuern die medizinischen Dienstleistungen zusätzlich.
Insgesamt ist im amerikanischen Gesundheitswesen eine massive langfristige Ausgabensteigerung vorprogrammiert. Die Mechanismen und Anreizstrukturen sind explizit so gesetzt. Der Übertritt der gesundheitlich bereits massiv angeschlagenen Generation der Babyboomer ins Rentenalter bestimmt das insbesondere für die nächsten zwei Jahrzehnte vor. Denn zu der hohen Risikoexposition aufgrund der höchsten altersgruppenspezifischen Fettleibigkeit kommt der Alterseffekt. Die Babyboomer werden jetzt alt und kommen in die Altersgruppe, die schon bisher statistisch mit einer extrem erhöhten Zahl multipler chronischer Krankheiten konfrontiert ist. Es ist die Kombination – extreme Fettleibigkeit/Übergewicht, Bewegungsarmut und Alter – welche die Kosten explodieren lässt.
Außerdem enthalten Jugendliche und Erwachsene in der ersten Berufshälfte zum ersten Mal in der Geschichte eine extrem breite Risikogruppe, die bereits fettleibig ist und eine oder zwei chronische Erkrankungen haben. Werden diese älter, so nimmt die Zahl der Personen mit multiplen chronischen Erkrankungen zusätzlich zu.
Die sich abzeichnenden, explodierenden Gesundheitskosten kommen zu den anderen negativen Budgetpositionen und der Verschuldungsdynamik hinzu. In diesem Lichte ist es wichtig, die geplante Abschaffung und Ersetzung von Obamacare zu analysieren, welche die neue Administration und die republikanische Kongressführung beabsichtigen. Sicher ist, dass Obamacare nur ein Oberflächen-Phänomen ist, das die wirklich wichtigen Prozesse nur ankratzt. Denn an der Finanzierung herumzuschrauben, aber die rapide Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung nicht zu verändern, ist letzten Endes nichts anderes als Stühle auf der Titanic zu verlegen und neu zu gruppieren, während das Schiff auf den Eisblock zusteuert.
