Auf den ersten Blick scheint es wie eine heile Welt: Ein jeder wird im deutschen Gesundheitswesen versorgt, die Pandemie kann das über viele Jahre gewachsene System nicht unterkriegen. Aber: Kräftig strapaziert werden die Strukturen derzeit doch. Zwar wurden die Krankenhäuser unter dem Schock der ersten Welle großzügig vom Staat unterstützt, doch für 2021 ist die Finanzierung nicht gesichert. Die GKV, die gesetzliche Krankenversicherung, rechnet für 2021 mit einem Minus von 16 Milliarden Euro, die der Bund nur teilweise übernehmen will. Das heißt: Die Versicherten werden kräftig zur Kasse gebeten werden.
Der Krankenversicherungs-Beitrag von 14,6 Prozent wird angehoben
Auf die GKV kommt einiges zu. Nachdem die Kassen bis zum Ausbruch der Pandemie eine durchaus solide Finanzlage aufwiesen und dann im Krisenjahr vom Staat kräftig unterstützt wurden, zeichnet sich nun für 2021 ein gigantisches Loch von 16 Milliarden Euro ab. Falls eine Insolvenzwelle Deutschland heimsucht, wird die dann unweigerliche Kündigungswelle die Beitragszahlungen weiter reduzieren, sodass das Kassen-Defizit noch größer werden könnte. Was im Klartext bedeutet: Der Beitragssatz von 14,6 Prozent wird nicht zu halten sein. Die wahrscheinliche Erhöhung soll nach derzeitigen Plänen drei Milliarden einbringen.
Bis zum Jahresende 2021 werden die Reserven der GKV aufgebraucht sein
Darüber hinaus wird eine Besonderheit der GKV über Bord geworfen werden. Im Gegensatz zu den meisten Sozialversicherungs-Systemen agieren in Deutschland 105 eigenständige Krankenkassen im Wettbewerb. Sie alle sollen zur Finanzierung des 16-Milliarden-Lochs die Reserven plündern – was dazu führt, dass jene, die besonders gut gewirtschaftet haben, besonders schwer „bestraft“ werden. Acht Milliarden will man auf diese Weise aufbringen. Ende 2021 wird es dann kaum noch Reserven geben. Pikanterie am Rande: Die acht Milliarden kamen ursprünglich auch von den Beitragszahlern.
Die Unabhängigkeit der Kassen wird Stück um Stück geringer
Die Unabhängigkeit im Wettbewerb wird über die Jahre sukzessive geringer. Bereits 2009 wurde der „Gesundheitsfonds“ geschaffen, der die Beitrags-Einnahmen der Kassen bündelt und anschließend im Rahmen eines Finanzausgleichs wieder verteilt. Dabei werden die Charakteristika der Versicherten in den einzelnen Kassen – überdurchschnittlich viele oder wenige Kranke – sowie die regionalen Gegebenheiten berücksichtigt. Das Jahr 2020 brachte zudem das „Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung“, das eine noch genauere Steuerung der Mittel vorsieht und die Position der Politik, der Aufsichtsbehörden und der Verbände stärkt. Zusammen mit der Plünderung der Reserven muss unter diesen Umständen der Geist der Freiheit und des Wettbewerbs bei den Vorständen der 105 „eigenständigen“ Kassen leiden.
Der Bund war 2020 sehr großzügig und steigt jetzt auf die Bremse
Können Sie sich erinnern? 16 Milliarden Euro werden gebraucht, davon müssen drei Milliarden die Mitglieder aufbringen, acht die Kassen in Form ihrer Reserven. Bleiben noch fünf: Für die soll der Bund in Form eines einmaligen Zuschusses aufkommen; ab 2022 sollen die Kassen dann wieder ohne Unterstützung zurechtkommen. Angemerkt sei hierbei, dass der Bund ohnehin jährlich 14,5 Milliarden an die GKV überweist, doch wird betont, dass es sich nur um die Abgeltung von versicherungsfremden Leistungen handelt, die die GKV für den Staat besorgt, etwa die beitragsfreie Familienversicherung von Kindern und Ehegatten.
Die Geldnot der GKV vergrößert die Finanzierungsprobleme der Krankenhäuser
Eins steht jedoch jetzt schon fest: Das Milliarden-Loch wird in Zukunft nicht allein durch Beiträge zu füllen sein, auch wenn sich die Bundesregierung zu einem höheren Zuschuss entschließen sollte. Zur Debatte stehen daher Leistungskürzungen oder zumindest strengere Handhabungen der Leistungs-Genehmigungen. Klar ist auch: Wenn die GKV einen rigorosen Sparkurs fährt, hat das Konsequenzen. Vor allem die ohnehin prekäre finanzielle Lage der Krankenhäuser verschlechtert sich, und ihre Direktoren dürften bei der öffentlichen Hand um weitere Subventionen vorstellig werden.
Die GKV versichert 87,8 Prozent der Bevölkerung
In der GKV sind alle Arbeitnehmer bis zur Einkommens-Schwelle von monatlich 5.362,20 Euro pflichtversichert. Und das zu einem Beitragssatz von durchschnittlich14,6 Prozent des Gehalts. Die Beiträge werden bis zu einer Höchstbeitragsschwelle von 4.687,50 Euro im Monat kassiert, vom darüber hinaus gehenden Einkommen sind keine Beiträge zu bezahlen. In der GKV sind insgesamt 87,8 Prozent der Bevölkerung versichert, somit 73,1 Millionen Personen.
Die besondere Stellung der Privaten Krankenversicherung
Das traditionell beschränkte Leistungsvolumen der GKV ist der Treiber der Versicherten hin zur Privatversicherung. In der nun im Gefolge von Corona gegebenen Wirtschaftskrise sind die Voraussetzungen für den Abschluss einer privaten Krankenversicherung bei Vielen nicht gegeben. Dazu kommt noch die besondere Stellung der PKV im deutschen Gesundheitswesen.
- Wie eingangs erwähnt, ist man bis zu einem Monats-Einkommen von 5.362,20 Euro bei der GKV pflichtversichert. Ab diesem Einkommen kann man zu einer privaten Krankenversicherung wechseln, also die GKV verlassen und bei einem PKV-Unternehmen eine Vollversicherung abschließen.
- Außerdem besteht die Möglichkeit, bei der GKV zu bleiben und sich bei Bedarf zusätzlich bei der PKV zu versichern, um Leistungen zu bekommen, die die GKV nicht deckt. Das ist beispielsweise die Unterbringung in einem Einzelzimmer oder die garantierte Behandlung durch den Chefarzt – im Fachjargon spricht man von „Wahlleistungen“. Diese Zusatzdeckung können alle GKV-Versicherten privat abschließen.
- Beide Angebote, die Vollversicherung wie die Zusatzversicherung, stehen aufgrund der derzeitigen Wirtschaftskrise unter Druck.
Voll versichert bei der PKV sind 10,5 Prozent der Bevölkerung, also 8,7 Millionen Personen. In dieser Gruppe sind nicht nur die Arbeitnehmer enthalten, die über 5.362,20 Euro im Monat verdienen, sondern auch Selbstständige, Freiberufler und Beamte.
In der Krise droht der Rückfall in die Pflichtversicherung bei der GKV
In der Krise könnten viele Arbeitnehmer unter die Einkommensgrenze fallen und wären folglich wieder bei der GKV (was beinhaltet, dass sie die attraktiveren Leistungsangebote der PKV verlieren). Ein Bestandteil einer privaten Krankenversicherung ist die sogenannte Alterungsreserve, die in der Jugend aufgebaut wird und im Alter die Prämienerhöhungen reduziert. Diese aus den Prämienzahlungen aufgebaute Reserve verliert man bei einer Rückkehr in die GKV, weil die Mittel bei der Versicherten-Gemeinschaft der Privatversicherten verbleiben.
Also versuchen die Versicherten, den Anspruch auf das angesparte Kapital zu retten. Das ist nicht einfach. Möglich ist der Abschluss einer Teildeckung etwa für Zähne, wodurch man als GKV-Versicherter auch PKV-Kunde bleibt und unter Umständen die Alterungsreserve behält. Viele Betroffene dürften nach der Krise wieder über die Einkommensschwelle hinaus verdienen und in die PKV zurückkehren wollen. In Erwartung einer derartigen Entwicklung kann man sich eine Anwartschaft sichern. Das heißt: Zwischen PKV und GKV findet eine Art Verschiebe-Bahnhof statt, wobei 2020 und 2019 mehr Personen in die PKV wechselten als zur GKV. Für 2021 ist im Gefolge der Wirtschaftskrise mit einer gegenläufigen Entwicklung zu rechnen.
Ab 55 ist die Rückkehr in die Gesetzliche Sozialversicherung ausgeschlossen
Ein zusätzliches Problem bildet der 55te Geburtstag. Nach diesem Stichtag ist eine Rückkehr in die GKV generell ausgeschlossen. Diese Bestimmung soll verhindern, dass Versicherte in der Jugend die günstigen PKV-Tarife nützen und im Alter zur GKV wechseln, weil diese dann günstiger ist. Die PKV-Tarife werden zwar durch die in der Jugend aufgebaute Alterungsreserve gedämpft, doch wirken mehrere Kostentreiber: Die Medizin macht laufend Fortschritte, die sich in höheren Kosten niederschlagen. Die Menschen werden immer älter und bekommen viele Krankheiten, die früher kein Thema waren. Durch die Niedrig-Zinspolitik bringen die veranlagten Prämien nur einen geringen Ertrag und so müssen die Arzt- und Krankenhauskosten im Wesentlichen aus den Prämien selbst gedeckt werden.
Starke Zuwächse verzeichnet die PKV bei den Zusatzversicherungen
Die Vollversicherung in der PKV weist somit einige Stolpersteine auf, und so beträgt die Zahl seit längerem bei leicht sinkender Tendenz die erwähnten 8,7 Millionen Versicherten. Die private Krankenversicherung punktet allerdings auf andere Weise bei der Bevölkerung. Beliebt ist folgendes Modell: Man ist bei der GKV versichert und schließt eine Zusatzversicherung bei der PKV ab und sichert sich auf diese Art Leistungen, die die GV nicht bezahlt. Die Zahl der Zusatzversicherungen wächst kontinuierlich, ist auch 2020 gestiegen und liegt nun bei 27,3 Millionen, mit weitem Abstand vor den 8,7 Millionen Vollversicherungen. Bereits mehr als jeder dritte GKV-Versicherte nennt eine PKV-Zusatzversicherung sein Eigen.
Die Prämien-Einnahmen der PKV wecken die Begehrlichkeit der Sozialpolitiker
Die Prämieneinnahmen der Privatversicherung wecken immer mehr Begehrlichkeiten bei den Sozialpolitikern unter dem Motto „bekäme die GKV diese Mittel, hätte sie keine Probleme“. Die Bertelsmann-Stiftung verkündete vor kurzem die weltfremde Idee, man möge die PKV beseitigen und in die GKV integrieren. Das Ziel des Angriffs waren in erster Linie die 8,7 Millionen Vollversicherten – aber auch die 27,3 Millionen Zusatzversicherten geraten mit der Logik des Aufrufs unter Beschuss. Fakt ist: Letztlich würde das Konzept nicht dazu führen, dass die GKV künftig die Leistungen erbringt, die jetzt die PKV bietet - vielmehr würden alle im GVK-System landen. Es wird Gleichmacherei betrieben, den Bürgern wird die Wahlfreiheit genommen. „Niemand braucht ein Einbettzimmer!“, „Wider die Zwei-Klassen-Medizin!“ – so lauten die Parolen.
Die Milchmädchen-Rechnung der sozialpolitischen Theoretiker
Die Realität sieht anders aus:
- Der GKV ginge es nicht besser als jetzt; sie würde zwar die Beiträge der Vollversicherten aus der PKV bekommen, sie müsste aber auch die entsprechenden Leistungen erbringen.
- Die Bertelsmann-Theoretiker rechnen im Gleichklang mit zahlreichen Sozialpolitikern vor, dass die PKV-Versicherten alle so viel verdienen, dass sie in der GKV die Höchstbeiträge zu zahlen hätten. Folglich würde bei der GKV ein Gewinn bleiben, auch wenn mehr Leistungen zu finanzieren sind.
- Mit dieser Zusatzrendite wird die GKV nicht reich, die Kalkulation erinnert an die legendäre Milchmädchen-Rechnung, und es kommt noch schlimmer. Denn: Alle, die es sich leisten können, würden sich zusätzlich bei der PKV versichern. Schließlich kann man die PKV in einer freien Wirtschaft nicht verbieten.
- Die PKV könnte problemlos eine Vollversorgung auf höchstem Niveau anbieten.
- Wenn diese Vollversorgung auf höchstem Niveau von öffentlichen Spitälern und niedergelassenen Ärzten im Rahmen eines quasi staatlichen Gesundheitswesens den Privaten nicht geboten wird, werden die Privatspitäler und die Privatpraxen boomen. Die kann man in einer freien Wirtschaft ja auch nicht verbieten.
- Womit bei Umsetzung des Bertelsmann-Modells tatsächlich ein - allerdings perfider - Vorteil der GKV bliebe: Die GKV würde die Beiträge der Personen, die bei der PKV versichert wären, kassieren, und müsste für diese keine Leistungen erbringen.
Der Kampf gegen die „Zwei-Klassen-Medizin“ fördert das, was sie bekämpfen will: Nämlich die „Zwei-Klassen-Medizin“
So „nebenher“ käme es zu einer Abwanderung der Spitzenmediziner aus den öffentlichen zu den marktkonform zahlenden privaten Krankenhäusern. Dazu kommt: Viele niedergelassene Ärzte müssten ohne PKV-Honorare schließen (denn einen Ausgleich durch höhere GKV-Honorare würde es nicht geben). Mit der Bekämpfung der Zwei-Klassen-Medizin würde man also paradoxerweise erst die totale Zwei-Klassen-Medizin schaffen: Die privaten Krankenhäuser, die privaten Arztpraxen und die private Krankenversicherung würden eine Welt für die Bezieher höherer Einkommen bilden (und zwar in der Realität Einkommen, die höher liegen als die jetzige Versicherungspflichtgrenze von 5.362,50 Euro), die öffentlichen Krankenhäuser und die GKV wären für die Normalbürger und Ärmeren da. Ansätze in diese Richtung bestehen bereits, doch funktioniert derzeit noch eine sozial verträgliche, brauchbare Durchmischung der beiden Bereiche. Zur Illustration: Chefärzte werden bei GKV-Patienten nach einem Schema mit niedrigeren Sätzen honoriert als bei PKV-Patienten, stehen aber doch allen zur Verfügung.
Kurz gesagt: Das Prinzip „Grundversicherung bei der GKV plus eine Ergänzung durch die PKV“ erweist sich als ein für die Zukunft tragfähiges Modell, das ja auch schon jetzt von einem Drittel aller Bürger genützt wird – in Zukunft dürften es erheblich mehr werden.
Eins ist sicher: Es wird für alle deutlich teurer
Aber eines muss allen klar sein: Die Gesundheitsversorgung wird immer teurer. Zu den steigenden Kosten der Medizin, die sich durch die immer anspruchsvolleren Behandlungsmethoden ergeben, kommt die Alterung der Bevölkerung, die die Zahl der Krankheitsfälle ansteigen lässt. Die aktuelle Krise lässt die Sozialversicherungs-Beiträge sinken und die verbleibenden Beschäftigen sollen mehr zahlen. Auch der Staat ist gefordert, sodass die Steuerzahler und insbesondere die Bezieher höherer Einkommen zur Kasse gebeten werden. Das sind übrigens auch jene, die in der PKV voll versichert sind oder sich eine Zusatzversicherung leisten können und die Begehrlichkeit der Sozialpolitiker und der Bertelsmann-Stiftung wecken.
