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Experte: Unser Gesundheitssystem ist unsozial - wir brauchen mehr Umverteilung

Lesezeit: 5 min
20.09.2021 12:00
Heinz Rothgang, Experte für Sozialpolitik und Gesundheitsökonomie, hat sich den Fragen der DWN gestellt.
Experte: Unser Gesundheitssystem ist unsozial - wir brauchen mehr Umverteilung
Ein gutes Gesundheitssystem ist kostenintensiv. Sollen Gutverdiener stärker zur Kasse gebeten werden, um Normal- und Geringverdiener finanziell zu entlasten?

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Steigende Krankenversicherungsbeiträge belasten gerade die unteren und mittleren Einkommen. Wie das Problem entschärft werden könnte, darüber sprachen die Deutschen Wirtschaftsnachrichten mit Prof. Heinz Rothgang, der im Auftrag der Linksfraktion im Bundestag ein Gutachten zu dem Thema erstellt hat.

Deutsche Wirtschaftsnachrichten: Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung steigen immer weiter. Was sind die Gründe dafür?

Rothgang: Für die steigenden Krankenversicherungsbeiträge sind viele Faktoren verantwortlich. Häufig genannt wird der demographische Wandel, der dazu führt, dass die Zahl der Hochaltrigen, die größere Versorgungsbedarfe haben, steigt. Tatsächlich wird die Bedeutung dieses Faktors überschätzt. Wichtiger ist der medizinisch-technische Fortschritt, der – anders als der technische Fortschritt in der Industrieproduktion – vor allem aus Produkt- und nicht aus Prozess-Innovationen besteht. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden führen dazu, dass Krankheiten, die früher zum Tode geführt hätten, nunmehr behandelbar sind. Hieraus resultiert eine wachsende Zahl chronisch kranker Menschen, die kontinuierlich medizinisch betreut werden müssen. Die sich so ergebenden steigenden Kosten im Gesundheitssystem sind gewissermaßen der Preis, der für eine längere Lebenserwartung und höhere gesundheitsbezogene Lebensqualität im Alter aufzubringen ist. Daneben sind aber auch institutionelle Faktoren zu nennen, insbesondere die sogenannte „strukturelle Einnahmeschwäche“ der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese beruht darauf, dass einkommensstarke Personen mit „gutem gesundheitlichen Risiko“ die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verlassen; dass bestimmte Einkommensarten, insbesondere Kapitalerträge und Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, nicht beitragspflichtig sind; und dass Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze nicht verbeitragt werden. Im Ergebnis ist der Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt zwar weitgehend konstant geblieben, der GKV-Beitragssatz in den letzten fünfzig Jahren dagegen kontinuierlich gestiegen.

Auch die Pflegeversicherung unterliegt dieser strukturellen Einnahmeschwäche. Hier wirkt der demographische Wandel aber deutlich stärker. Zudem hat es in der letzten Dekade deutliche Leistungsausweitungen gegeben, insbesondere durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, der die Belange von Menschen mit Demenz deutlich besser erfasst und die Teilhabe-Orientierung auch von Pflegebedürftigen in das Zentrum stellt – beides aus fachlicher Sicht notwendige Anpassungen.

Deutsche Wirtschaftsnachrichten: In einem Gutachten, das Sie im Auftrag der Linkspartei erstellt haben, kommen Sie zu dem Schluss, dass ein Großteil der Bürger bezüglich ihrer Krankenkassenbeiträge entlastet werden könnte. Wie genau würde das funktionieren?

Rothgang: In dem Gutachten wurden die Beitragssatz- und Verteilungseffekte untersucht, die sich ergeben, wenn alle Bürger sozialversichert und alle Einkommensarten beitragspflichtig werden und zudem die Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung auf das Niveau der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung angehoben wird beziehungsweise sogar ganz abgeschafft wird. Dadurch wird die Beitragsbemessungsgrundlage personell und sachlich erheblich verbreitert, so dass bei gleichem Leistungsrecht für alle Sozialversicherten der Beitragssatz sinkt. Davon profitieren

insbesondere die Einkommensschwächeren, die keine anderen Einkommen als ihr Arbeitseinkommen beziehungsweise Lohnersatzleistungen haben und für die auch die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze folgenlos bleibt. Insgesamt würden so etwa 90 Prozent der GKV-Versicherten entlastet. Bei den Privatversicherten wird hingegen die Mehrheit belastet. Auch für einkommensschwächere Privatversicherte kommt es aber zu Entlastungen. Insgesamt ergibt sich somit eine Umverteilung zugunsten Einkommensschwächerer und eine Stärkung des Solidargedankens, der für die Sozialversicherung konstitutiv ist.

Deutsche Wirtschaftsnachrichten: Sehen Sie rechtliche Hürden, sollte Ihr Gutachten von der Politik aufgegriffen werden?

Rothgang: Die rechtliche Beurteilung hängt davon ab, wie eine Einbeziehung der Privatversicherten in das sozialversicherungsrechtliche Umverteilungssystem erfolgt.

Die niedrigschwelligste Variante wäre die Institutionalisierung eines Finanzausgleichs zwischen den beiden Versicherungssystemen, der die Ungleichheiten in der ökonomischen Leistungsfähigkeit ihrer Versicherten und deren gesundheitlichen Risikostruktur ausgleicht. Schon im Koalitionsvertrag 2005 hatten CDU/CSU und SPD einen Finanzausgleich zwischen der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung vereinbart. Mit dem Gesundheitsfonds in der Krankenversicherung und dem Ausgleichsfonds in der Pflegeversicherung stehen sogar schon die Institutionen bereit, über die dieser Finanzausgleich abgewickelt werden kann. Einnahmeseitig ist ein solcher Finanzausgleich vollkommen unproblematisch. Sollen auch die Unterschiede in den Gesundheits- und Pflegerisiken ausgeglichen werden, müssen allerdings gesundheitsrisikobezogene Zuweisungen an die privaten Versicherungsunternehmen erfolgen. Dass das grundsätzlich möglich ist, zeigt der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung. Über Details würde aber sicherlich – auch vor Gericht – gestritten werden.

Die Ausdehnung der Versicherungspflicht in der Sozialversicherung – der auch heute schon 85 Prozent der Bevölkerung unterliegen – und damit die Schaffung eines integrierten Versicherungssystems für die gesamte Bevölkerung bedarf dagegen einer Begründung. In der Pflegeversicherung hat das Bundesverfassungsgericht hierfür eine Steilvorlage geliefert. Es hat die Kompetenz des Gesetzgebers zur Aufteilung der Bevölkerung in zwei Versichertenkollektive grundsätzlich bejaht, aber nur unter der Maßgabe einer „ausgewogenen Lastenverteilung“. Genau die ist aber nicht gegeben – was bei der Pflegeversicherung besonders augenfällig wird. Würden die bislang Privatversicherten nach den Regeln der sozialen Pflegeversicherung in einer eigenen Sozialversicherung erfasst, läge der Beitragssatz nur bei einem Viertel des Wertes der sozialen Pflegeversicherung. Die Risiken der beiden Versichertenkollektive unterscheiden sich somit um den Faktor vier. Dies sollte Grund genug sein, alle Bürger in eine Sozialversicherung zu integrieren.

Rechtlich ungeklärt ist dagegen der Status der Altersrückstellungen. Sie gehören weder dem einzelnen Versicherten noch dem Versicherungsunternehmen. Funktional sollen sie die im Alter steigenden Ausgaben der jeweiligen Versicherten ausgleichen. Wechseln die Versicherten in die Sozialversicherung, wäre es daher nur logisch, wenn diese Altersrückstellungen der Sozialversicherung zur Verfügung gestellt werden, die die Alterslast dann finanzieren muss. Ob sich diese Sicht durchsetzt, wird aber letztlich das Bundesverfassungsgericht zu entscheiden haben. Bei unseren Modellrechnungen sind die Altersrückstellungen daher nicht berücksichtigt worden.

Deutsche Wirtschaftsnachrichten: Wäre Ihr Ansatz nachhaltig, oder würden die Krankenkassenbeiträge für einen Großteil der Bürger früher oder später trotzdem wieder steigen?

Rothgang: Der demographische Wandel wird (insbesondere in der Pflegeversicherung) ebenso wie der medizinisch-technische Fortschritt (insbesondere in der Krankenversicherung) auch weiter zu steigenden Ausgaben führen. Die strukturelle Einnahmeschwäche als beitragssatztreibender Faktor wäre hingegen bei Umsetzung der genannten Reformelemente hinfällig. In der Krankenversicherung können die Beitragssatzanstiege daher weitgehend gebremst werden, in der Pflegeversicherung sorgt allein die steigende Zahl der Pflegebedürftigen für einen auch weiterhin steigenden Beitragssatz, allerdings auf einem niedrigeren Niveau und mit geringerem Tempo.

Deutsche Wirtschaftsnachrichten: Gibt es Alternativen zu dem aktuellen Sozialversicherungssystem? Ließen sich beispielsweise die Gesundheitskosten direkt über Steuern finanzieren?

Rothgang: Weltweit wird die Mehrzahl der Gesundheitssysteme überwiegend steuerfinanziert, und auch in Deutschland gibt es seit 2004 einen steuerfinanzierten Bundeszuschuss in die GKV. Natürlich könnte dieser Anteil in Deutschland weiter erhöht werden. Da alle Einkommen besteuert werden und das ohne eine Bemessungsgrenze, würde die Bemessungsgrundlage auch so verbreitert. Ausgabensenkend ist eine solche Umfinanzierung aber nur, wenn gleichzeitig der Anspruch jedes Bürgers auf bedarfsgerechte Versorgung zugunsten einer Versorgung im Rahmen des vorhandenen Budgets aufgegeben wird – wie dies in steuerfinanzierten Systemen üblich ist. Die Besonderheit der parafiskalischen Beitragsfinanzierung liegt gerade darin, dass durch die Beiträge eigentumsähnliche Ansprüche aufgebaut werden, die gesetzlich nicht ohne Weiteres beschnitten werden können. Steuerfinanzierte Systeme können daher schneller auf ökonomische und fiskalische Krisen reagieren – aber auf Kosten einer Leistungsgewährung „nach Kassenlage“ und nicht nach Bedarf. Das sollte bedacht werden, wenn der Steuerfinanzierung das Wort geredet wird.

Deutsche Wirtschaftsnachrichten: Wie beurteilen Sie vor diesem Hintergrund das Konzept einer „Bürgerversicherung“?

Rothgang: Neben Belgien ist Deutschland das einzige OECD-Land, dass eine substitutive Privatversicherung kennt, also eine Privatversicherung, die die obligatorische Sozialversicherung ersetzt. Damit wird die Bevölkerung systematisch in zwei Gruppen eingeteilt – und zwar im Rahmen eines Zuweisungssystems, in dem nur ein sehr geringer Bevölkerungsanteil ein Wahlrecht hat. Wenn es dabei – wie in Deutschland – zu erheblichen, systematischen Risikoselektionen kommt, resultiert eine normativ nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung. Die Beseitigung dieser Ungerechtigkeit ist meines Erachtens ein zwingendes Argument für die Einführung einer Bürgerversicherung, also einer Versicherung, die die gesamte Bevölkerung nach einheitlichen Regeln versichert und so einen umfassenden Risikoausgleich sicherstellt.

Deutsche Wirtschaftsnachrichten: Glauben Sie, dass unser Gesundheitssystem den aktuellen Standard auch in Zukunft wird halten können?

Rothgang: Den aktuellen Standard zu halten, wäre finanzierungsseitig unproblematisch. Zentral ist vielmehr der medizinische Fortschritt. Derzeit haben gesetzlich Versicherte in Deutschland Anspruch auf Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts (§ 2 SGB V). Auch wenn neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich zunächst durch den Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt werden müssen, ist grundsätzlich das Bedarfsprinzip normiert, während der Beitragssatz dem Grunde nach zur abhängigen Variablen des Systems wird. Es ist eine gesellschaftliche Frage, ob wir daran festhalten. Ich persönlich würde mir das wünschen.

Das heißt aber natürlich nicht, dass wir auf Strukturreformen verzichten sollten. Im Gegenteil herrscht unter Gesundheitswissenschaftlern weitgehende Übereinstimmung darüber, dass im Gesundheitssystem – weniger dagegen in der Langzeitpflege – noch erhebliche Effizienzreserven schlummern. Das bezieht sich auf Kapazitätsentscheidungen – etwas die zu große Zahl kleiner Krankenhäuser -, die nach wie vor bestehende Fragmentierung und Segmentierung, die zu Brüchen in Versorgungsketten führt, das unzureichende Zusammenwirken verschiedener Gesundheitsprofessionen sowie das Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung.

Info zur Person: Prof. Dr. Heinz Rothgang ist Leiter der Abteilung „Gesundheit, Pflege, Alterssicherung“ am „SOCIUM Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik“ der Universität Bremen.

Anmerkung: Dieser Artikel ist Anfang dieser Woche, am 20. September, zum ersten Mal erschienen. Auf Wunsch einer Reihe von Lesern veröffentlichen wir ihn erneut.


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